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Por: Tere Diaz y Shulamit Graber 
Tomando en cuenta que el trabajo con trastornos de la alimentación requiere de un abordaje multidimensional, resulta imprescindible hacer mención del papel particular que juega la familia en la detección, prevención y tratamiento de los mismos. Nos referiremos a la familia como sistema, lo que implica considerarla una unidad interactiva, un "organismos vivo" y por tanto en transformación constante. La familia está compuesta por distintos individuos que se relacionan unos con otros. Para entender su funcionamiento no basta entender a cada individuo por separado, la familia es más que la suma de sus integrantes ya que la relación que entre ellos se genera forma una unidad diferenciada, más compleja, que influye a quienes la integran y a su vez es influida por ellos (1). La familia vista como un sistema relacional es generadora de interacciones entre sus miembros, así como trasmisora de creencias y mitos que permean de generación en generación. Del mismo modo su organización y estructura pone a cada uno de sus miembros en lugares y funciones que de ser adecuados a su etapa evolutiva y a su papel dentro de la familia, favorecen el crecimiento de cada individuo así como el equilibrio de la familia misma. Cuando al interior del grupo familiar las jerarquías se trastocan, las interacciones se rigidizan y los mitos y creencias se pasan como legados no cuestionables en el aquí y el ahora, se abre la posibilidad de que un miembro de la familia, -dando voz a un sistema que no puede adaptarse a las necesidades cambiantes de sus miembros-, presente algún síntoma o enfermedad, que pida de manera velada el cambio del sistema. Así como el individuo que desarrolla el trastorno alimentario afecta a todo su contexto familiar, generando por un lado una serie de problemas relacionados con su enfermedad y exigiendo por otro una serie de adaptaciones para la adecuada resolución de su conflicto, los trastornos alimentarios en sí mismos pueden ser mirados como síntomas que hablan por un sistema rígido que necesita -y no puede- cambiar. Entonces, ¿por qué hablar de familia? Si bien no consideramos a la familia fuente u origen único de un trastorno alimentario, estamos convencidos de que la conducta de sus miembros bien puede contribuir a mitigar lo síntomas y promover salidas más saludables para el paciente y sus familiares, o bien enredarse de modo tal que refuerce, exacerbe e incluso detone la enfermedad. No dejaremos entonces de enfatizar la interdependencia entre el comportamiento del paciente afectado por un trastorno alimentario y el de su contexto familiar. 
La familia como un sistema bio-psico-social abarca de manera general las siguientes funciones:
Este proceso de continuidad y cambio es el reto por excelencia de una familia sana. 
Si casi todos los jóvenes afectados por estos trastornos viven con sus familias de origen... ¿Cómo afecta esta convivencia el desarrollo de los trastornos alimentarios y como afectan estos mismos la convivencia familiar? ¿Existen factores familiares que pueden predecir la evolución del trastorno alimentario? ¿Qué clase de cambios en la familia ayudan a que la enfermedad pueda cambiar? (3) De manera particular, se observan algunos factores que han contribuido, desde la familia, al incremento de estos trastornos: Los hijos han pasado de una posición periférica al interior de la familia a una posición absolutamente central: los padres giran en torno a las necesidades y deberes de los mismos y sus resultados hacen que aquellos sean evaluados como "buenos o malos padres". Este importante juicio social hace que un hijo con dificultades o problemas atente contra la "identidad de sus progenitores" lo cual hace de la paternidad una tarea con altísimas exigencias. Por otro lado, la prolongación de la fase de dependencia de los hijos con respecto a los padres, haciendo de la adolescencia una etapa muy larga, genera una postergación de las responsabilidades de auto cuidado en el ciclo vital de los hijos. No es extraño entonces que se genere un juego familiar en el que, generalmente la hija desate su ira contra los padres y contra sí misma, mediante una huelga de hambre que muestre "lo ineficaces que son como padres", sin percibir como suya la posibilidad de su cuidado personal (4). Las altas exigencias socioeconómicas y culturales del mundo exterior hacen que tanto hijos como padres vivan la posibilidad de la autonomía de manera atemorizante. Es así, como una paternidad tan exigida se sobrepone y merma la calidad de la conyugalidad; la creciente insatisfacción de la pareja conyugal, favorece al mismo tiempo la dificultad de que los padres se desprendan de los hijos pues resulta amenazante pensar en un reacomodo de ellos como pareja. Esta situación favorece que algunos de los padres, en medio del conflicto, se alíen con un hijo como estrategia para desacreditar al cónyuge. El hijo queda así atrapado en un conflicto de lealtades del cual no puede escapar: apoyar a algún padre implica traicionar al otro. El síntoma bulimia o anorexia podría surgir como el emergente de esta interacción que atrapa a toda la familia, la sintomatología alimentaria desvía el conflicto conyugal a la vez que mantiene estática a la familia que se resiste al cambio. Estos factores entre otros generan al interior de la familia una serie de interacciones rígidas que favorecen la aparición de los trastornos alimentarios. Así como existen variedad de trastornos de la alimentación, existen variedad de configuraciones familiares en torno a los mismos. Sin embargo, es común encontrar las siguientes características entre las familias con un miembro que presenta síntomas anoréxicos y bulímicos, principalmente:
1) Cuando el amor y las buenas intenciones no bastan: la terapia familiar como herramienta en la prevención y el tratamiento integral de los trastornos alimentarios "Locura, es hacer lo mismo una y otra vez, esperando resultados diferentes" (6). Los trastornos de la alimentación además de ser un padecimiento vivido y mantenido por toda la familia, genera una serie de reacciones que van deteriorando las relaciones familiares aún más. Reacciones como la negación absoluta y la hipervigilancia, así como el coraje, culpa, manipulación, reclamos e incomprensión se unen a una sensación de impotencia y desesperación por parte de todos. Es así como la familia tiende a pedir ayuda cuando se siente desesperada y agotada en sus esfuerzos infructuosos por vencer la enfermedad. Los padres ya han elaborado alguna teoría que explique la aparición de la enfermedad, sus sentimientos de culpa se mezclan con el miedo, llevándolos a la parálisis o a repetir intentos de solución errados. Los hermanos suelen sentir al mismo tiempo fastidio y temor. La paciente en forma callada o con manifestaciones de hostilidad asegura que están todos equivocados. Es común que en ocasiones, los miembros de la familia se perciban a sí mismos como perfectamente normales, padeciendo un "único problema", que solucionado permitirá que todo vuelva a su cauce habitual. Desde la terapia familiar, el comportamiento de un miembro de la familia no se puede entender, ni modificar, sin tener en cuenta su función en la convivencia del conjunto y el entramado de interacciones repetitivas de todos los miembros de la familia. De manera particular, la terapia familiar sistémica como herramienta de tratamiento para los trastornos alimentarios, incluye la atención de tres dimensiones:
De este modo, se explicitan los desacuerdos y se avala la posibilidad de tener diferentes posiciones y puntos de vista dentro de la familia, sin que esto signifique un rompimiento o una deslealtad a la misma. Se modela la negociación como herramienta indispensable para la convivencia. Así mismo es importante resaltar el círculo vicioso que se genera en torno al tema de la comida, ayudando a los miembros de la familia a ubicar el lugar en el que se posicionan en este juego perpetuándolo y camuflajeando el significado del síntoma. Por ejemplo, la madre suplica a la hija que coma y le prepara diversos platillos para que elija, el padre observa el juego de madre e hija centrado en la comida y se mantiene al margen, la madre reclama al padre su falta de involucración, el padre se acerca agresivo y regaña a la hija, la madre se enoja con el padre y lo vuelve a aislar, iniciando nuevamente todo el ciclo. Por otra parte, es necesario marcar claramente las jerarquías al interior de la familia haciendo explícitos los subsistemas: distinguir el subsistema parental, del conyugal (pareja) así como el subsistema filial (hijos) del fraternal (hermanos). Diferenciar las decisiones, responsabilidades, deberes y derechos que le corresponden a cada miembro de la familia por su función, su rol y su edad y marcar las distintas generaciones de padres e hijos es indispensable. Generalmente las familias con un trastorno alimentario tiene los límites y las fronteras de los subsistemas trastocados. Por otro lado las familias transmiten a través de sus distintas generaciones una serie de creencias y mitos en torno a diversas temáticas que van desde el valor de la comida, la forma de comer, la salud y la enfermedad, la manera en que deben relacionarse unos con otros, etc. Estas creencias serán develadas y cuestionadas en el aquí y el ahora para entender de dónde vienen y por qué no son adecuadas en el momento familiar presente. Posteriormente se buscará construir conjuntamente nuevos significados de mayor utilidad para la familia. El propósito de la terapia es también la flexibilización de los límites y reglas familiares y la construcción de una experiencia de la realidad más amplia en donde se encuentre una mayor gama alternativa de recursos propios de la familia. La terapia mostrará como los mecanismos de adaptación de la familia que anteriormente funcionaban requieren ahora de un cambio para favorecer la evolución de la familia y el desarrollo de cada uno de sus miembros. A lo largo del tratamiento se resalta la existencia de indicios e ideas que estaban presentes en la familia y parecían no ser miradas, como los secretos, el control y la falta de libertad, abriéndose la posibilidad de que cada quien pueda mostrarse "tal y como es", ya que al negarse o desviarse los conflictos, las relaciones en la familia se van rigidizando y pareciera que solo una sintomatología muy severa, como sería un trastorno alimentario, pudiera abrir los problemas existentes. En cuanto a la comunicación que existe en la familia, se intentará identificar la existencia de algunos dobles mensajes, a los cuales las pacientes con trastornos alimentarios son particularmente sensibles, sobre todo cuando se habla de imagen personal, comida o dietas. Un doble mensaje sería, en esencia, una comunicación a distintos niveles, en donde una demanda manifiesta es anulada o contradicha en otro nivel latente, analógico o implícito, simultáneamente. Estos mensajes crean gran confusión e inseguridad. Así mismo, se desafía el sobreinvolucramiento, la sobreprotección y cualquier otro tema que no se relacione con "la comida", mostrando, de esta manera, las cuestiones que en la familia no se tocan, por haber centralizado su conflicto en la comida. También se cuestiona a un sistema donde los límites son difusos y fáciles de traspasar, las jerarquías son débiles, se confunden las responsabilidades y la individuación queda diluida por el sistema. La terapia entonces transcurrirá teniendo en mente dos niveles de metas: Una inmediata referente a los síntomas y el mejoramiento de la nutrición del paciente y otra a largo plazo que apunta al desarrollo integral de la familia. 2) La familia: alternativa de prevención Si bien no existen familias "perfectas", si podemos mencionar algunos aspectos a tener en cuenta para hacer de nuestra familia un ambiente "lleno de nutrientes" generadores de salud y promotores del crecimiento:
¡No permitamos que las dificultades normales de la vida cobren altísimos costos a nuestra familia! |
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